Школа здоровья "Ожирение".

ЗАНЯТИЕ 2 2.Формы клинического течения инсульта, принципы лечения. Основные принципы реабилитации. Первая помощь при остром нарушении мозгового кровообращения. Суммарный сердечно-сосудистый риск, (прогностическое значение и методика определения)

Формы клинического течения инсульта

ИНСУЛЬТ — острое нарушение мозгового кровообращения. По харак­теру поражения выделяют ишемический инсульт, возникающий вследствие недостаточного кровоснабжения (ишемии) мозга, и геморрагический ин­сульт, или спонтанное (нетравматическое) внутричерепное кровоизлияние. В особую группу выделяют преходящее нарушение мозгового кровообра­щения, или транзиторную ишемическую атаку, при котором неврологиче­ские симптомы регрессируют в течение 24 ч. Кроме того, выделяют про­грессирующий инсульт (инсульт "в ходу"), при котором симптоматика продолжает нарастать, и завершившийся инсульт, при котором неврологи­ческий дефицит уже стабилизировался.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения, или транзиторные ишемические атаки (ТИА), в большинстве случаев связаны с кардиогенной или артерио-артериальной эмболией. Реже они возникают при выраженном сужении сонных или позвоночных артерий на фоне резкого снижения АД; при этом очаговые неврологические симптомы нередко появляются на фоне предобморочного состояния. В зависимости от участка головного мозга, вкотором произошла транзиторная ишемическая атака, могут быть характерны самые разные симптомы: парез конечностей, слепота или снижение зрения на один глаз, головокружение, тошнота и рвота, двоение, дисфагия (нарушение глотания), атаксия (нарушение рав­новесия при стоянии и ходьбе), спутанность сознания и игнорирование противоположной половины пространства,амнезия (нарушение памяти), корковая слепота и другое.Продолжитель­ность очаговой симптоматики при ТИА в большинстве случаев не превы­шает нескольких минут. Клиническое значение ТИА состоит в том, что они, будучи предвестником инсульта и инфаркта миокарда, тре­буют быстрых и решительных действий по их предупреждению. Следует попытаться установить причину ТИА — стенозирующее поражение внечерепных или крупных внутричерепных артерий или заболевание сердца.

Ишемический инсульт может быть вызван тромбозом или эмболи­ей внечерепных или внутричерепных мозговых артерий. Тромботический инсульт обычно возникает на фоне атеросклероза мозговых артерий. Атеросклеротическая бляшка формируется в артериях крупного или среднего калибра. Она не только суживаетпросвет сосуда, но и способствует формированию тромба, вызывающего закупоркуэтого сосуда и острую локальную ишемию мозга, которая приводит к его некрозу (ин­фаркту мозга). При тромботическом инсульте симптомы часто развиваются в ночное время, и больной уже просыпается с парезом или афазией. Если же инсульт развивается в дневное время, то характерно постепенное прогрессирование неврологического дефекта в течение нескольких часов. Об­щемозговые симптомы (головная боль, угнетение сознания, эпилептические припадки) часто отсутствуют, однако при обширных инфарктах они могут быть выражены в той же степени, что и при геморрагическом инсульте. Тромботическому инсульту нередко предшествуют ТИА.

Эмболия сосудов мозга. Источником эмболического материала чаще всего бывают тромботические массы в левом предсердии, которые формируются, например, при мерцательной аритмии, кардиомиопатии, пороке сердца или инфаркте миокарда. При бактериальном эндокардите происходит закупорка мозговых сосудов септическими эмболами, представляющими собой фрагменты вегетации, образующихся на инфицированных клапанах. Для эмболического инсульта характерно внезапное развитием симптомати­ки. Неврологический дефект бывает максимальным уже в самом начале за­болевания. Нередко больной, у которого стремительно развился парез, не успев ухватиться за ближайшую опору, падает на пол. Для эмболического инфаркта более характерны головная боль, потеря сознания, эпилептиче­ские припадки.

Лакунарные инфаркты обусловлены патологией мелких мозговых ар­терий. Самая частая причина лакунарных инфарктов — гипертоническая микроангиопатия (артериосклероз), возникающая у больных с артериаль­ной гипертензией. Лакунарным инфарктам редко предшествуют ТИА. Ин­сульт может развиться как во время сна, так и днем, часто отмечается по­степенное нарастание симптоматики в течение нескольких часов. Отсутст­вуют общемозговые симптомы (угнетение сознания, головная боль, эпилептические припадки), очаговые нарушения высших мозговых функ­ций. Для лакунарных инфарктов особенно характерны четыре синдрома (изоли­рованный гемипарез – ослабление одной половины тела, изолированная гемигипестезия – снижение чувствительности на одной половине тела, атактический гемипарез, при котором в конечностях одной половины тела отмечаются и парез – ослабление произвольных движений, и атаксия – расстройство координации произвольных движений, синд­ром дизартрия — неловкая кисть).

Внутримозговое кровоизлияние в большинстве случаев связано с артериальной гипертензией. Истечение крови может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, пока в месте кровоизлияния не сформируется тромб. При кровоизлиянии, связанном с артериальной гипертензией, гемато­мы чаще локализуются в глубинных отделах мозга. Реже причиной внутримозгового кровоизлияния бывают применение ан­тикоагулянтов, тромболитических средств, васкулиты или опухоли мозга. Кровоизлияния при сосудистых аномалиях, приеме симпатомиметиков (амфетамина, кока­ина) обычно локализуются в более поверхностных слоях полушарий (лобарные кровоизлияния). Нередкая причина лобарных кровоизлияний у пожи­лых больных — амилоидная ангиопатия (скопление бета-амилоидного белка в артериолах головного мозга).

Клиническиепризнаки обычно появляются внезапно в дневное время, они могут нарастать в течение нескольких секунд или ми­нут, редко — медленнее, в течение нескольких часов или суток. Характерно, что очаговые симптомы возникают на фоне выраженных общемозговых симптомов (головной боли, тошноты, рвоты, угнетения сознания) и менингеального синдрома. В 10% случаев от­мечаются генерализованные судорожные припадки. Однако при ограничен­ных кровоизлияниях общемозговые симптомы могут отсутствовать, что де­лает клиническую картину похожей на таковую при ишемическом инсуль­те.

Субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлияние в подоболочечное пространство головного мозга. В 80% случаев спонтанное суб­арахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом внутричерепной аневризмы. Более редкими его причинами являются травма, расслоение внутричерепной артерии, геморрагический диатез. Субарахноидальное кро­воизлияние проявляется внезапной необычайно интенсивной головной болью. Часто в момент разрыва наступает потеря сознания, отмечается по­вторная рвота. Менингеальные симптомы могут появляться спустя не­сколько часов. Примерно у половины больных за 2 — 3 недели до инсульта отмечаются преходящие головные боли. У части больных отмечаются симптомы, связанные со сдавлением аневризмой соседних структур (на­пример, расширение зрачка и птоз, связанные со сдавлением глазодвига­тельного нерва). Диагноз можно установить при люмбальной пункции, по­зволяющей получить кровянистый ликвор, или с помощью компьютерной томографии. В первые несколько дней погибают 10% больных, в последую­щем летальные исходы в основном связаны с повторным кровоизлиянием, ангиоспазмом, гидроцефалией, электролитными нарушениями

Основные принципы лечения инсульта.

В подавляющем большинстве случаев больной с инсультом должен быть госпитализирован. Противопоказаниями к транспортировке могут служить: кома, некупирующиеся на месте резкое нарушение дыхания или отек легких, эпилептический статус, шок. Больных следует по возможности помещать в отделение интенсивной терапии.

Базисная терапия включает мероприятия, которые проводят при любом варианте инсульта. Их основная задача – предупредить осложнения, вызывающие вторичное повреждение мозга.

1. Поддержание дыхания предусматривает обеспечение проходимости дыхательных путей и достаточного кислородного снабжения организма. По показаниям проводят интубацию, санацию бронхиального дерева.
2. Контроль артериального давления и сердечной деятельности.
3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии и отека мозга.
4. Поддержание водно-электролитного баланса при четком учете введенной и выделенной жидкости.
5. Поддержание нормального уровня сахара крови: гипогликемия (пониженный уровень сахара крови) и гипергликемия (повышенный уровень сахара крови) в равной степени опасны для мозга.
6. Поддержание нормальной температуры тела.
7. Питание больного начинают с 1-2-х суток, при необходимости прибегая к зондовому или парентеральному питанию.
8. Предупреждение контрактур, пролежней, мочевой инфекции.
9. Предупреждение тромбоза глубоких вен в парализованных конечностях.
10. Устранение болевого синдрома.
11. Предупреждение психомоторного возбуждения.
12. Предупреждение тошноты и рвоты.
13. Купирование эпилептических припадков.
14. Хирургическое лечение проводят при мозжечковых и поверхностных полушарных (лобных) кровоизлияниях.

Основные принципы реабилитации

Реабилитационная терапия должна быть особенно активной в течение первых месяцев после инсульта. Оптимальнее ее проводить по месту жительства, не прибегая к длительной госпитализации больного. Реабилитационные мероприятия включают речевую терапию, тренировку двигательных функций, мероприятия, направленные на восстановление бытовых навыков.

Основными принципами реабилитации (восстановительного лече­ния) являются: раннее начало, комплексность восстановительных ме­роприятий, их систематичность, поэтапное построение восстанови­тельного лечения, активное участие в реабилитационном процессе са­мого больного и его близких.

Раннее начало реабилитации означает, что все необходимые ме­роприятия: лечебная гимнастика, занятия с логопедом по восстановлению речи должны начинаться уже в первые дни после инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. Наиболее же интенсивно все восстановительные мероп­риятия проводятся в ранний восстановительный период, особенно в первые 2—3 месяца. Занятия эти должны проводиться систематически, без перерывов, независимо от того, где находится больной: в стацио­наре, дома, в санатории.

Комплексность реабилитации заключается в использовании широкого набора восстановительных мероприятий. В основе реабилитации больных с двигательными нарушениями лежит лечебная гимнастика (активная и пассивная) в сочетании с электростимуляцией мышц паретичной руки и ноги, с обучением ходьбе и бытовым навыкам. При мышечной спастичности — резком повышении тонуса мышц паретичных конечностей — используют специальные лонгеты и укладки (лече­ние положением), избирательный и точечный массаж, тепловые физиопроцедуры, лекарства, снижающие высокий мышечный тонус. При нарушении речи, которое обычно сопровождается нарушением пись­ма, чтения и счета, главным в реабилитации являются регулярные занятия с логопедом.

Этапность построения реабилитации означает, что восстановитель­ный процесс и с методической, и с организационной стороны может быть разбит на отдельные этапы. На каждом из них специалисты по реабилитации ставят определенные задачи и отрабатывают с больным упражнения, способствующие решению поставленных задач.

В организационном отношении наиболее эффективна следующая система: реабилитация начинается в неврологическом отделении боль­ницы, куда больной доставляется машиной скорой помощи, через 1—1,5 месяца он переводится в восстановительное отделение (или в реабилитационный центр), откуда через 1-2 месяца выписывается или домой на амбулаторное лечение или в реабилитационный санато­рий. Больным с речевыми нарушениями, с атаксией (нарушением рав­новесия при стоянии и ходьбе) рекомендуются повторные курсы ле­чения в реабилитационных учреждениях.

Большую роль в проведении восстановительного лечения играет семья, так как значительную часть восстановительного периода боль­ной проводит дома.
Роль родных и близких заключается не только в проведении заня­тий с больным, но и в создании здорового психологического климата в семье. Сочетание доброжелательности и требовательности в отноше­нии к больному благотворно сказывается на ходе восстановления на­рушенных функций, помогает возвращению его к труду. Сверхопека, как и равнодушное, пассивное отношение к больному, затрудняет процесс восстановления.

Первая помощь при остром нарушении мозгового кровообращения.

Министерством здравоохранения Российской Федерации рекомендованы для применения на практике разработанные Федеральным Государственным Бюджетным Учреждением "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России и опубликованные в методических рекомендациях "Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения":
- "Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболеваний (состояний)";
- "Суммарный сердечно-сосудистый риск (прогностическое значение и методика определения)".
Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболеваний (состояний)

Памятка для пациента

В нашей стране до 80 % смертей происходит вне медицинских организаций - дома, на работе, на даче, в общественных и других местах. Большая часть из происходит скоропостижно или по механизму внезапной смерти. Однако, при владении несложными приемами оказания первой доврачебной помощи со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии, а также знание каждого о мерах первой самопомощи может в большинстве случаев спасти жизнь больного. Помимо этого статистика показывает, что многие больные сами (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи, что отдаляет и снижает вероятность спасения.

Настоящая памятка адресована практически всем людям, но особенно больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с высоким и очень высоким риском их развития и осложнений и их родственникам и близким, так как известно, что нередко жизнеугрожающее осложнение, опасное фатальным исходом, может быть первым симптомом этих заболеваний.

Памятка направлена на предупреждение и снижение вероятности фатальных исходов при жизнеугрожающих состояниях, в ней описываются клинические симптомы, в отношении которых следует проявлять особую настороженность, приводятся рациональные приемы доврачебной помощи в период ожидания приезда врача скорой медицинской помощи.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМК).

Основные признаки (симптомы) острого нарушения мозгового кровообращения: • онемение, слабость "непослушность" или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и/или слюнотечение на одной стороне;
• речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, понимания речи и чтения, невнятная и нечеткая речь, до полной потери речи);
• нарушения или потеря зрения, "двоение" в глазах, затруднена фокусировка зрения;
• нарушение равновесия и координации движений (ощущения "покачивания, проваливания, вращения тела, головокружения", неустойчивая походка вплоть до падения);
• необычная сильная головная боль (нередко после стресса или физического напряжения);
• спутанность сознания или его утрата, контролируемые мочеиспускание или дефекация.
При внезапном появлении любого из этих признаков срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут

Алгоритм неотложных действий

1. Срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут
2. До прибытия бригады скорой медицинской помощи:
• Если больной без сознания положите его на бок, удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.
• Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки. Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.
• Измерьте артериальное давление, если его верхний уровень превышает 220 мм рт. ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.
• Измерьте температуру тела. Если t 38° или более дайте больному 1 г парацетамола (2 таблетки по 0,5 г разжевать, проглотить),(при отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!).
• Положите на лоб и голову лед, можно взять продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты и обернутые полотенцем.
• Если больной ранее принимал лекарственные препараты снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатинфлувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин) дайте больному обычную дневную дозу.
• Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.
• Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное. Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что хотя пострадавший и не может говорить, он осознает происходящее и слышит все, что говорят вокруг. Помните! • Что только вызванная в первые 10 мин от начала сердечного приступа или ОНМК скорая медицинская помощь, позволяет в полном объеме использовать современные высоко эффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность от этих заболеваний
• Что ацетилсалициловая кислота (аспирин) и нитроглицерин принятые в первые минуты могут предотвратить развитие инфаркта миокарда и значительно уменьшают риск смерти от него
• Что состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой помощи при развитии сердечного приступа и острого нарушения мозгового кровообращения - около 30% лиц внезапно умерших на дому находились в состоянии алкогольного опьянения.
• Что закрытый массаж сердца, проведенный в первые 60-120 секунд после внезапной остановки сердца позволяет вернуть к жизни до 50 % больных Суммарный сердечно-сосудистый риск (прогностическое значение и методика определения).

Оценка абсолютного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни (суммарный сердечно-сосудистый риск) производится при помощи Европейской шкалы SCORE, предназначенной для стран очень высокого риска, к которым относится и Российская Федерация. К фатальным сердечно-сосудистым осложнениям (событиям) относятся: смерть от инфаркта миокарда, других форм ишемической болезни сердца (ИБС), от инсульта, в том числе скоропостижная смерть и смерть в пределах 24 часов после появления симптомов, смерть от других некоронарогенных сердечно-сосудистых заболеваний за исключением определенно неатеросклеротических причин смерти.

Шкала SCORE не используется у пациентов с доказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза (ИБС, цереброваскулярные болезни, аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий), сахарным диабетом I и II типа с поражением органов мишеней, хроническими болезнями почек, у лиц с очень высокими уровнями отдельных факторов риска, граждан в возрасте старше 65 лет (данные группы лиц имеют наивысшую степень суммарного 10-летнего сердечно-сосудистого риска) и гражданв возрасте до 40 лет, так как вне зависимости от наличия факторов риска (за исключением очень высоких уровней отдельных факторов) они имеют низкий абсолютный риск фатальных сердечно­сосудистых осложнений в предстоящие 10 лет жизни.





Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

Выберите ту часть шкалы, которая соответствует полу, возрасту и статусу курения пациента. Далее внутри таблицы следует найти клетку, наиболее соответствующую индивидуальному уровню измеренного систолического артериального давления (АД ммрт.ст.) и общего холестерина (ммоль/л). Число, указанное в клетке, показывает 10-летний суммарный сердечно-сосудистый риск данного пациента. Например, если пациент 55 лет, курит в настоящее время, имеет систолическое АД 145 мм рт. ст и уровень общего холестерина 6,8 ммоль/л, то его риск равен 9% (на рисунке 1 цифра 9 размещена в окружности белого цвета).

Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE менее 1% считается низким.
Суммарный сердечно-сосудистый риск находящийся в диапазоне от >1 до 5% считается средним или умеренно повышенным.
Суммарный сердечно-сосудистый риск находящийся в диапазоне от >5% до 10% считается высоким.
Суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE>10% считается очень высоким.

Шкалу SCORE можно использовать и для ориентировочной оценки общего числа (фатальных+нефатальных) сердечно-сосудистых событий (осложнений) в предстоящие 10 лет жизни - оно будет примерно в три раза выше, чем число, полученное по шкале SCORE при оценке только фатальных сердечно-сосудистых событий (осложнений).

Для мотивирования лиц, имеющих факторы риска к ведению здорового образа жизни может быть полезным сравнение рисков. Например, продемонстрировать 40-летнему курящему мужчине с уровнем артериального давления 180 мм рт.ст. и содержанием общего холестерина в крови 8 ммоль/л, что его суммарный сердечно-сосудистый риск смерти в ближайшие 10 лет жизни соответствует риску 65-летнего мужчины, не имеющего указанных факторов риска (см. рисунок 1 "Сравнение рисков").

Для лиц молодого возраста (моложе 40 лет) определяется не абсолютный, а относительный суммарный сердечно-сосудистый риск с использованием шкалы, представленной на рисунке 2.

Человек в возрасте до 40 лет без факторов риска (некурящий, с нормальным уровнем артериального давления и содержанием общего холестерина в крови - левый нижний угол таблицы) имеет в 12 раз меньший относительный суммарный сердечно­сосудистый риск по сравнению с человеком, имеющим указанные факторы риска (правый верхний угол таблицы). Данная информация может быть полезной при профилактическом консультировании молодых людей с низким абсолютным, но высоким относительным суммарным сердечно-сосудистым риском, как мотивирующий фактор к ведению здорового образа жизни.









Рисунок 2. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск для лиц моложе 40 лет (преобразование ммоль / л — мг / дл: 8 = 310, 7 = 270,6 = 230, 5 = 190,4 = 155).

Для мотивирования молодых людей можно также использовать методику сравнения рисков у лиц разного возраста (см. рис. 1 "Сравнение рисков"), которое позволяет проиллюстрировать высокую вероятность сокращения ожидаемой продолжительности жизни, если молодой человек с низким абсолютным и высоким относительным суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний не будет предпринимать превентивные меры по коррекции, имеющихся факторов риска.

Суммарный сердечно-сосудистый риск может быть выше, чем определяется но шкале SCORE и шкале относительного риска (рис. 2) в следующих случаях:

• у людей с низкой физической активностью (сидячей работой) и центральным ожирением (избыточная масса тела в большей степени увеличивает риск у молодых людей, чем у пожилых пациентов);
• у социально обездоленных лиц;
• у лиц с сахарным диабетом: шкалу SCORE следует использовать только у пациентов с сахарным диабетом I типа без поражения органов-мишеней (риск возрастает с увеличением концентрации сахара в крови);
• у лиц с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности, с повышенным содержанием триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В (апоВ) и липопротеина(а) [Lp(a)], особенно в сочетании с семейной гиперхолестеринемией,
• у лиц без клинических проявлений недостаточности мозгового кровообращения, но с доказанным атеросклеротическим поражением сонных артерий;
• у лиц с умеренной и тяжелой хронической болезнью почек [скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 mL/min/1.73 м2 >;
• у лиц с семейным анамнезом преждевременного (раннего) развития сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников.