Школа здоровья "Инфаркт миокарда".

План занятий

ЗАНЯТИЕ 3

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний разработана Федеральным Государственным Бюджетным Учреждением "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России и опубликована в рекомендациях "Профилактика хронических неинфекционных заболеваний" в разделе VII"Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний".

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. В проспективных эпидемиологических исследованиях определены факторы, которые способствуют развитию и прогрессированию ССЗ. Это курение, нездоровое питание (недостаточное потребление, овощей/фруктов, избыточное потребление насыщенных жиров и поваренной соли), низкая физическая активность и избыточное потребление алкоголя. Длительное негативное действие поведенческих факторов приводит к развитию так называемых биологических факторов риска ССЗ. В их числе артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет. Существенный вклад в развитие и прогрессирование ССЗ вносят также психосоциальные факторы риска (низкий уровень образования и дохода, низкая социальная поддержка, психосоциальный стресс, тревожные и депрессивные состояния).

Результаты крупномасштабных международных исследований, в частности, исследования INTERHEART, показали, что определяющее влияние на риск развития инфаркта миокарда оказывают девять факторов, независимо от региона проживания, повышают риск развития ИМ: дислипидемия (apoB/apoAI), курение, АГ, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы (стресс, социальная изоляция, депрессия), сахарный диабет, понижают риск: употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярная физическая активность. Опубликованные в 2010 году результаты международного исследования INTERSTROKE показали, что практически те же факторы, и в первую очередь АГ, определяют риск развития мозговых инсультов.

Наибольший вклад в преждевременную смертность населения России вносят семь ФР: АГ (35,5%), гиперхолестеринемия (23%), курение (17,1%), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%), избыточная масса тела (12,5%), избыточное потребление алкоголя (11,9%) и гиподинамия (9%). Принимая во внимание многофакторную этиологию ССЗ, тесную взаимосвязь ФР и их потенцирующее действие, их влияние на здоровье рассматривается не дихотомически, а суммарно в рамках общепризнанной концепции суммарного СС риска.

По данным ВОЗ более трёх четвертей всех смертей от ССЗ можно предотвратить за счет оздоровления образа жизни и коррекции поведенческих ФР.

Профилактика ССЗ, которая признана в настоящее время в России важной государственной задачей, требует координированных действий работников системы здравоохранения, образования, средств массовой информации, политиков, институтов гражданского общества. Она может осуществляться на популяционном (население в целом) и индивидуальном уровне (стратегия высокого риска и вторичная профилактика).

Наибольший профилактический эффект и влияние на показатели здоровья населения достигается при сочетании разных стратегий (популяционной, высокого риска, вторичной профилактики).

Необходимо отметить, что разделение на первичную и вторичную профилактику в определенной мере условно. В связи с развитием и внедрением в практике методов визуализации патологических процессов в сосудах границы деления профилактики ССЗ на первичную и вторичную постепенно стираются и теряют актуальность, заменяясь на представление о том, что атеросклероз -непрерывный процесс, имеющий длительную доклиническую (субклиническую) и клиническую стадии течения. Это представление о непрерывности процесса должно быть заложено в основу профилактики ССЗ как хронических заболеваний, которые начинают развиваться задолго до появления первых клинических симптомов. Больные часто умирают внезапно, не успев обратиться за медицинской помощью. В исследованиях показано, что профилактические меры (например, снижение АД и отказ от курения) эффективны в любом возрасте, в том числе в пожилом. В этой связи, основы ЗОЖ и в последующем профилактические мероприятия должны быть образом жизни начинаться как можно раньше, включая соблюдение ЗОЖ беременной женщиной (до рождения ребенка) и продолжаться на протяжении всей жизни человека.

Основой профилактики ССЗ и их осложнений является оздоровление образа жизни и устранение/коррекция факторов риска ССЗ, а также раннее выявление ССЗ и риска их развития и эффективное лечение.

Ниже перечислены особенности образа жизни и поведенческих ФР, которые снижают вероятность ССЗ, обусловленных атеросклерозом:

• Отказ от потребления табака (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств).
• Достаточный уровень физической активности в соответствии с рекомендациями приведенными в таблице "Рекомендации по физической активности в целях профилактики ССЗ и их осложнений"
• Здоровое питание в соответствии с рекомендациями приведенными в таблице "Рекомендации по питанию для профилактикиССЗ".
• Контроль массы тела, отсутствие ожирения и избыточного веса (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств)
• Контроль артериального давление, АД ниже 140/90 мм рт. ст. (класс IIа пользы рекомендации, уровень А доказательств);
• Контроль уровня холестерина крови (уровень общего ХС крови ниже 5 ммоль/л или 190 мг/дл) (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств).
• Контроль уровня глюкозы крови (уровень глюкозы плазмы крови натощак не выше 6,1 ммоль/л) и (НЬА менее 7,0% ) (класс I пользы, уровень А доказательств)
• Контроль психоэмоционального состояния (преодоление психоэмоционального стресса, снятие психоэмоционального напряжения) (класс IIа пользы, уровень В доказательств), особенно у лиц с очень высоким СС риском (класс I пользы, уровень А доказательств).

Таблица "Рекомендации по физической активности в целях профилактики ССЗ и их осложнений" Рекомендации Класс пользы Уровень доказательств Здоровые взрослые всех возрастов должны тратить 2,5-5 ч в неделю на обычную физическую активность или аэробную тренировку умеренной интенсивности или 1-2,5 ч в неделю на более интенсивные физические упражнения. Настоятельно рекомендовать лицам с сидячим образом жизни начать выполнение программ физических упражнений легкой интенсивности I А Физическая активность/аэробные нагрузки должны выполняться в несколько подходов каждый продолжительностью не менее 10 минут и равномерно распределяться на всю неделю, то есть на 4-5 дней в неделю. IIа А Пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, АКШ, ЧКВ, со стабильной стенокардией или стабильной ХСН должны пройти аэробные тренировки от умеренной до энергичной интенсивности с выполнением упражнений 3 раза в неделю по 30 минут за сеанс. Настоятельно рекомендовать больным с сидячим образом жизни начать выполнение программ физической активности легкой интенсивности после адекватной оценки рисков и переносимости физических нагрузок. I А Таблица "Рекомендации по питанию для профилактики ССЗ". Рекомендации Класс пользы Уровень доказательств Здоровое питание, включающее: - снижение потребления насыщенных жиров (менее 10% от общего калоража пищи) путем замены их на полиненасыщенные жирные кислоты, - максимально возможное ограничение потребления транс-жиров (менее 1% от общего калоража пищи), - потребление менее 5 г соли в день, - потребление 30-45 г клетчатки (пищевых волокон) в день из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей, - потребление 200 г фруктов в день (2-3 порции), - потребление 200 г овощей в день (2-3 порции), - потребление рыбы, по крайней мере, два раза в неделю, в один из которых будет жирная рыба, - ограничение потребления алкогольных напитков до 20 г/день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до 10 г/день – для женщин, Рекомендуется как основа профилактики ССЗ при условии, что энергетическая ценность пищи должна быть ограничена количеством калорий, необходимых для сохранения (или достижения) здорового веса тела с ИМТ 25 кг/м2. I В

Приоритеты в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Оценка суммарного СС риска, в том числе по шкале SCORE имеет ключевое значение, так как уровнем этого риска определяется выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств. Чем выше риск, тем больше пользы от профилактических мер (класс I пользы рекомендации, уровень С доказательств), выделяют следующие группы риска:

Очень высокий риск

• Доказанный атеросклероз любой локализации (по данным ангиографии, МРТ, стрессэхокардиографии, дуплексного сканирования аорты и ее ветвей, сонных и других центральных артерий, а также перенесенный инфаркт миокарда, ОКС, реваскуляризация миокарда (ЧKB, АКШ) и другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий)

• Сахарный диабет (тип 1 или тип 2) с одним и более ФР и/или повреждение органов-мишеней (например, микроальбуминурия 30-300 мг/сутки).

• Хроническая болезнь почек с выраженной почечной недостаточностью (СКФ меньше 30 мл/мин/1,73 м2)

• Суммарный СС риск по шкале SCORE > 10% у лиц без клинических проявлений ССЗ Высокий риск

• Значительно повышенный уровень отдельных ФР, например, семейная дислипидемия и АГ высокой степени тяжести

• Сахарный диабет (тип 1 или тип 2), без ФР и поражения органов-мишеней

• Хроническая болезнь почек умеренной степени тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2)

• Суммарный СС риск по шкале SCORE >5% и меньше 10% у лиц без клинических проявлений ССЗ

Умеренный риск
• Суммарный СС риск по шкале SCORE больше 1% и меньше 5% Низкий риск
• Суммарный СС риск по шкале SCORE меньше 1%

Основные цели профилактики ССЗ в клинической практике:

1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным СС риском уменьшить его.
2. Лицам с низким (меньше 1% по шкале SCORE) и умеренным (больше 1% и меньше 5% по шкале SCORE) СС риском для сохранения здоровья рекомендуется:
- не курить;
- соблюдать принципы здорового питания;
- поддерживать достаточный уровень физической активности: не менее 30 мин в день умеренной физической нагрузки;
- иметь индекс массы тела меньше 25 кг/м2 при отсутствие центрального ожирения;
- поддерживать АД на уровне менее 140/90мм рт. ст.;
- иметь уровень ОХ менее 5 ммоль/л (меньше 190 мг/дл).
- иметь уровень ЛПНП менее 3 ммоль/л (меньше 115 мг/дл).
- иметь уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6,1 ммоль/л (меньше 110 мг/ дл)
- избегать стрессовых ситуаций, вырабатывать навыки его преодоления;
- своевременно проходить диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры.

3. Лицам с высоким суммарным СС риском (5-9% по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести) дополнительно рекомендуется достичь более жесткого контроля следующих факторов риска:
- ОХ крови менее 4,5 ммоль/л (меньше 175 мг/ дл), предпочтительнее менее 4 ммоль/л (меньше 155 мг/дл), при отсутствии противопоказаний;
- ЛПНП менее 2,5 ммоль/л (меньше 100 мг/дл) (класс I пользы рекомендации, уровень А доказательств);
- уровень глюкозы в крови натощак менее 6,1 ммоль/л (меньше 100 мг/дл) и HbAlc меньше 6,5 %, приотсутствии противопоказаний (класс IIв пользы рекомендации, уровень В доказательств);

4. Лицам с очень высоким суммарным СС риском (больные с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском по шкале SCORE > 10%) дополнительно рекомендуется контролировать ЛПНП и держать их уровень ниже 1,8 ммоль/л (меньше 70 мг/дл), при невозможности достижения этого уровня добиться снижения его на 50% от исходного уровня, (класс I пользы, уровень А доказательств);

Серьезную угрозу для больных с ССЗ создают сезонные эпидемии гриппа. По данным Центра контроля заболеваний и профилактики (CDC) в период сезонного гриппа 2010-2011 гг, среди взрослых госпитализированных с лабораторно подтвержденным гриппом, 38% имели ССЗ. Риск заболеть гриппом, требующим госпитального лечения у больных с ССЗ, оказался в 2,7 раза выше, чем у остального населения аналогичного возраста. Результаты двух исследований показали значительное снижение сердечно-сосудистой смертности в группе вакцинированных пациентов по сравнению с невакцинированными (6% и 17% соответственно в одном исследовании и 9,5% и 19 % соответственно в другом исследовании).
Европейское кардиологическое общество, Американская ассоциации сердца и Американская коллегия кардиологов рекомендуют иммунизацию против гриппа инактивированной вакциной (вводится внутримышечно) в рамках комплексной вторичной профилактики у лиц с ИБС и другими ССЗ атеросклеротического генеза (класс I пользы рекомендации, уровень В доказательств).

В связи явно недостаточным уровнем реализации этой достаточно простой и высоко эффективной профилактической меры Государственный департамент здравоохранения США и Центр контроля заболеваний и профилактики в специальном обращении к медицинским провайдерам и специалистам первичной медико-санитарной помощи призывает их активизировать работу по убеждению пациентов с ССЗ не только ежегодно проходить прививки против гриппа, но и использовать другие простейшие меры по профилактике респираторной вирусной инфекции:

• пользоваться разовыми бумажными салфетками, а не носовыми платками для прикрытия рта и носа во время кашля или чихания;

• стараться не прикасаться руками к глазам, носу и рту;

• часто мыть руки водой с мылом, особенно после кашля или чихания.

Для элиминации вирусов респираторных инфекций из полости рта и носа целесообразно также частое полоскание горла и промывание носа. В этом отношении интерес представляет специальный раствор для промывания носа Долфин, по своему электролитному составу близкий к морской воде (плазме крови) с добавками растительных экстрактов солодки и шиповника, который можно использовать также и для полоскания горла. Профилактический и терапевтический эффект от применения которого показан в ряде исследований.
Следует обратить внимание, что синдром общей интоксикации, кашель, насморк, головная боль являются мощными побудительными мотивами к отказу от курения, по этой причине на приеме курящего пациента с ОРЗ всегда необходимо краткое профилактическое консультирование по отказу от курения. В состав комплексной терапии таких пациентов кроме указанных мер элиминации вируса из полости рта и носа целесообразно рекомендовать ингаляционное применение эфирных масел: по данным Шпагина Л.А и соавторов (2012) применение карманного ингалятора с эфирными маслами "Долфин" активно способствует снижению никотиновой зависимости и отказу от табакокурения.

Роль врача (фельдшера) отделения медицинской профилактики (ОМП) или кабинета медицинской профилактик (КМП) в профилактике ССЗ, особенно первичной, является в учреждениях ПМСП ключевой. Врач (фельдшер) ОМП(КМП) помимо выполнения задач диспансеризации и профилактических медицинских осмотров обеспечивает проведение комплекса профилактических мероприятий как в рамках первичной, так и вторичной профилактики ССЗ:

-проводит индивидуальное углубленное профилактическое консультирование лиц с высоким и очень высоким суммарным СС риском с целью коррекции ФР, как по обращаемости, так и по направлениям врачей (фельдшеров);

- организует и проводит диспансерное наблюдение пациентов с высоким СС риском в соответствии с приказами МЗ РФ N° 1006н от 03.12.12 г. и 1011н от 06.12.12 г.

- организует и проводит школы здоровья для пациентов с ФР ССЗ с участием лечащих врачей и медицинского психолога, при необходимости других специалистов (кардиолога, диетолога и пр.)

- оказание на регулярной основе методической помощи медицинским работникам учреждения по вопросам факторной профилактики ССЗ (плановые занятия, индивидуальные консультации, выступления на врачебных конференциях и др.);

- совместно с участковыми врачами-терапевтами проведение на регулярной основе работы по повышению уровня информированности населения, обслуживаемого медицинским учреждением, и его мотивации к сохранению и укреплению здоровья, ЗОЖ.

Контроль поведенческих ФР должен начинаться как можно раньше (с детского и подросткового возраста) и продолжаться в течение всей жизни, особенно у группы лиц высокого риска развития ССЗ и пациентов с ССЗ. Исследования свидетельствуют, что пациенты считают врачей надежным источником информации о здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения. Именно поэтому профилактическое консультирование пациентов с ССЗ и высоким риском их развития должно стать неотъемлемой частью всех повседневной работы врачей (фельдшеров) ПМСП. Основные принципы профилактического консультирования лиц с ССЗ и высоким СС риском (краткого и углубленного) основываются на общих принципах профилактического консультирования.

Эффективность любых профилактических мероприятий повышается при вовлечении в них семьи пациента. Показано, что члены семьи, особенно супруги, имеют сходные поведенческие привычки. Наличие семейного анамнеза АГ, СД, как правило, бывает тесно связано не столько с наследственными факторами, сколько с поведенческими традициями семьи, в частности, в отношении питания, физической активности, склонности к злоупотреблению алкоголем, курению. При этом важно учитывать и гендерные особенности - более расположенными к взаимодействию с врачами и выполнению врачебных назначений чаще бывают женщины, что целесообразно использовать для убеждения мужчин в необходимости модификации образа жизни и коррекции поведенческих ФР, т.к. показано, что мужчины, особенно молодого и среднего возраста, несмотря на наличие явных ФР, редко расположены к их коррекции и изменению образа жизни. В некоторых группах населения возможны затруднения при проведении профилактических мероприятий, что часто требует от врача не только профессиональной подготовки, но знаний психологии поведения и навыков консультирования в таких ситуациях. Это относится к социально-неблагополучным группам (лица с низким и очень низким доходом, низким уровнем образования), пациентам, лишенным социальной поддержки (одиноко проживающие люди, потерявшие близких и пр.), находящихся нередко дома или на работе в состоянии стресса или психологической дезадаптации, имеющих тревожные и/ или депрессивные состояния.

Оценка риска, нефармакологическая терапия и профилактическое консультирование должно осуществляться у всех больных с ССЗ независимо от вида и тяжести заболевания по выше изложенным принципам. Особенное значение эти действия имеют у больных с АГ и клиническими проявлениями атеросклероза любой локализации в силу их наиболее отчетливой зависимости от ФР ХНИЗ, широкой распространенности и определяющей доле в структуре смертности населения.

Нефармакологическая терапия и профилактическое консультирование больных артериальной гипертонией.

РКИ подтверждают эффективность нескольких нефармакологических профилактических мер по снижению повышенного АД у пациентов с АГ за относительно короткие (до 1 года) и длительные (до 2 лет) периоды изучения результатов вмешательств. В частности, доказано достоверное снижение повышенного АД при снижении массы тела пациентов с избыточной массой тела, при повышении недостаточной физической активности, при снижении уровня потребления натрия (поваренной соли), при повышении потребления калия с пищевыми добавками, при снижении потребления алкоголя, при снижении уровня психоэмоционального напряжения/стресса.

В этих исследованиях определена и величина снижения АД в зависимости от применяемого вмешательства:

• снижение массы тела на 2-10 кг приводит к снижению уровня САД на 4-15 мм рт.ст.;

• умеренное повышение физической активности приводит к снижению уровня САД на 5-7 мм рт.ст.;

• снижение потребления соли до 100 ммоль/л (1 чайная ложка) приводит к снижению САД в среднем на 5,8 мм рт.ст.;

• потребление 60 ммоль (= 60 мг-экв) калия с пищевыми добавками приводит к снижению САД в среднем на 3,1 мм рт.ст.;

• сокращение на 50 % потребления алкоголя у лиц, употреблявших 200-400 мл алкогольных напитков в неделю (в пересчете на чистый этанол) приводило к снижению САД в среднем на 3,3 мм рт.ст;

• у лиц, получающих одно- или многокомпонентное вмешательство по управлению стрессом происходит снижение САД на 9-10 мм рт ст.

Перечисленные нефармакологические вмешательства являются также эффективными мерами для первичной профилактики АГ.

Оздоровление образа жизни может быть самостоятельной лечебной мерой у пациентов с незначительно повышенным АД, но ее также следует всегда рекомендовать пациентам с любым повышением АД, получающим АГП, поскольку это может существенно повысить эффективность лечения и позволит снизить дозы принимаемых лекарств.

Изменение образа жизни при АГ включает:

- отказ от курения;

- снижение массы тела при избыточной массе тела;

- уменьшение потребления соли до 5 г/ день;

- ограничение потребления алкоголя до не более 20 г/день этанола у мужчин и не более 10 г/день этанола у женщин;

- потребление овощей/фруктов (не менее 400 г день);

- ограничение в рационе насыщенных жиров и холестерина;

- регулярную физическую активность при малоподвижном образе жизни.

Особенности профилактического консультирования больных с высоким и очень высоким суммарным СС риском и клиническими проявлениями любой локализации атеросклероза

У этой категории пациентов все показанные профилактические мероприятия должны проводиться наиболее активно с целью достижения целевых уровней ФР. Наиболее оптимальный эффект достигается при мультидисциплинарных вмешательствах - сочетание усилий, знаний и навыков терапевтов, медсестер, психологов, диетологов, кардиореабилитологов и врачей лечебной физкультуры существенно повышает эффективность вторичной профилактики ССЗ.

Доказана эффективность группового профилактического консультирования (Школы здоровья для больных) пациентов, перенесших ИМ, вмешательства по реваскуляризации миокарда, больных с АГ, СД, сердечной недостаточностью. Отечественный опыт работы "Коронарных клубов", "Школ для больных ИМ" и "Школ для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования" показал, что технология группового обучения пациентов обеспечивает существенное улучшение основных показателей эффективности реабилитации и вторичной профилактики ИБС. Участие в групповом обучении не только дает больным необходимые знания, но и обеспечивает им необходимую социальную поддержку, как со стороны медицинских работников, так и со стороны других пациентов. Школа способствует формированию у больных адекватных представлений о причинах заболевания, понимание факторов, влияющих на прогноз, значительно повышает приверженность больных и их близких следовать рекомендациям и назначениям врача, позволяет обучить больных навыкам, помогающим преодолеть сложившиеся годами негативные для здоровья стереотипы поведения. Важной составной частью профилактического консультирования больных ССЗ является обучение пациентов навыкам самоконтроля и оказания самопомощи (контроль массы тела, особенно важен при застойной сердечной недостаточности; контроль АД, уровня глюкозы крови у больных СД, оказание самопомощи при приступе стенокардии, пароксизме мерцания предсердий, резком повышении АД и других состояниях.). Не менее важно обучить пациентов с ССЗ и высоким суммарным СС риском, а также его близких правилам неотложных действий приема необходимых лекарств и своевременного вызова скорой медицинской помощи при острых жизнеугрожающих состояниях (развития острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения и внезапной сердечной смерти), как основных причин высокой внегоспитальной смертности в России - более 80 % от числа всех умирающих от ССЗ.

В ряде стран имеется опыт программ самопомощи пациентам ССЗ (поддерживаются фондами, общественными организациями), которые направлены на повышение ответственности пациентов за контроль над заболеванием, включая приверженность лечению, формирование партнерства с врачом. Такие программы способствуют улучшению качества жизни пациентов, помогая им справляться с болезнью в повседневной жизни.

Профилактическое консультирование пациентов с ССЗ и психосоциальными факторами риска, которые являются независимыми ФР ССЗ, осложнений и смерти от ССЗ. К числу таких факторов относятся стресс острый и хронический (на работе и в семейной жизни), низкая социальная поддержка (социальная изоляция), низкий социально-экономический статус, тревожные и депрессивные состояния. Психосоциальные факторы в значительной мере отягощают клиническое течение ССЗ, существенно снижают приверженность больных к лечению и выполнению рекомендаций по коррекции образа жизни, ухудшают качество жизни больных, увеличивают риск инвалидизации, что повышает расходы системы здравоохранения.

Основным методом выявления указанных психосоциальных факторов является опрос и сбор анамнеза пациента, а также применение различных анкет-опросников и тестирующих компьютерных программ, в том числе с выдачей заключения и персональных рекомендаций. Широко используется в клинической практике Госпитальная шкала Таблица тревоги и депрессии, валидизированная в России. Шкала служит скрининговыминструментом для выявления наиболее часто встречающихся в общемедицинской практике психопатологических расстройств - тревожных состояний и депрессии.

Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS)

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Выберите тот из ответов, который соответствует Вашему состоянию, а затем просуммируйте баллы в каждой части. Часть I (оценка уровня ТРЕВОГИ) Часть II (оценка уровня ДЕПРЕССИИ) 1. Я испытываю напряжение, мне не по себе 3 - все время 2 - часто 1 - время от времени, иногда 0 - совсем не испытываю 1. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство 0 - определенно, это так 1 - наверное, это так 2 - лишь в очень малой степени, это так 3 - это совсем не так 2. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться 3 - определенно это так, и страх очень велик 2 - да, это так, но страх не очень велик 1 - иногда, но это меня не беспокоит 0 - совсем не испытываю 2. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное 0 - определенно, это так 1 - наверное, это так 2 - лишь в очень малой степени, это так 3 - совсем не способен 3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове 3 - постоянно 2 - большую часть времени 1 - время от времени и не так часто 0 - только иногда 3. Я испытываю бодрость 3 - совсем не испытываю 2 - очень редко 1 - иногда 0 - практически все время 4. Я легко могу присесть и расслабиться 0 - определенно, это так 1 - наверно, это так 2 - лишь изредка, это так 3 - совсем не могу 4. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно 3 - практически все время 2 - часто 1 - иногда 0 - совсем нет 5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь 0 - совсем не испытываю 1 - иногда 2 - часто 3 - очень часто 5. Я не слежу за своей внешностью 3 - определенно, это так 2 - я не уделяю этому столько времени, сколько нужно 1 - может быть, я стал меньше уделять этому времени 0 - я слежу за собой так же, как и раньше 6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться 3 - определенно, это так 2 - наверно, это так 1 - лишь в некоторой степени, это так 0 - совсем не испытываю 6. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения 0 - точно так же, как и обычно 1 - да, но не в той степени, как раньше 2 - значительно меньше, чем обычно 3 - совсем так не считаю 7. У меня бывает внезапное чувство паники 3 - очень часто 2 - довольно часто 1 - не так уж часто 0 - совсем не бывает 7. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы 0 - часто 1 - иногда 2 - редко 3 - очень редко Сумма баллов по части I Сумма баллов по части II Правило оценки: 0-7 баллов — "норма" (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии) 8-10 баллов — "субклинически выраженная тревога / депрессия" 11 баллов и выше — "клинически выраженная тревога / депрессия"

Пример 1: по шкале тревоги (слева) получилось 11 баллов, по шкале депрессии (справа) - 3 балла. Можно сделать вывод, что имеет место клинически выраженная тревога, а уровень депрессии находится в пределах нормы

Пример 2: по шкале тревоги получилось 15 баллов, по шкале депрессии - 9 баллов. Можно сделать вывод о том, что имеет место клинически выраженная тревога и субклинически выраженная депрессия

Пример 3: по шкале тревоги получилось 6 баллов, по шкале депрессии - 1 балл. Можно сделать вывод о том, что уровни и тревоги, и депрессии находятся в пределах нормы
Коррекция психосоциальных ФР способствует улучшению психологического статуса, качества жизни больных, их приверженности к медикаментозному лечению и изменению образа жизни в позитивном направлении. Лицам с низкой социальной поддержкой необходимо проведение разъяснительной беседы по поводу данного ФР. Рекомендуется расширение социальных контактов, участие в формальных и неформальных объединениях по интересам, а также групповом психологическом тренинге. Лицам с высоким суммарным СС риском, больным ССЗ, имеющим высокий уровень психоэмоционального стресса даются следующие рекомендации:

• нормализовать повседневный режим труда и отдыха;

• обеспечить ночной сон длительностью не менее 7-8 часов;

• использовать выходные и праздничные дни, ежегодный отпуск для полноценного активного отдыха;

• оптимизировать физическую активность (по показаниям ежедневные пешие прогулки в среднем темпе, плавание, другие виды аэробной нагрузки);

• освоить несложные техники релаксации (дыхательный тренинг, аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация).

В случае необходимости проводится индивидуальное или групповое консультирование пациента у психолога/психотерапевта.
Из эффективных немедикаментозных мер коррекции психоэмоционального напряжения используется когнитивная и поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и реабилитация в санаторно-курортных условиях (особенно после перенесенного ИМ, ОКС, инсульта, операции реваскуляризации миокарда).

При наличии клинически значимых симптомов тревоги и депрессии следует рассмотреть вопрос о проведении психотерапии, назначении медикаментов или их комбинации, что может способствовать коррекции аффективных симптомов и улучшению качества жизни, связанного со здоровьем, однако он не всегда позволяет достичь четкого положительного воздействия на прогноз ССЗ. Класс рекомендаций по коррекции психосоциальных факторов и уровень их доказательств представлен в таблице "Рекомендации по самопомощи и уровень доказательств их пользы"

Таблица "Рекомендации по самопомощи и уровень доказательств их пользы"

Рекомендации Класс пользы Уровень доказательств Мультимодальные поведенческие вмешательства, включающие обучение пациента методам преодоления психоэмоционального напряжения/стресс, физические упражнения и психологическое консультирование, должны быть предписаны лицам с наличием психосоциальных факторов риска I А В случае клинически значительных симптомов депрессии, тревожности и враждебности, должны быть рассмотрены психотерапия или психотерапия в сочетании с лекарственной терапией. Такой подход может уменьшить проявления указанных признаков и повысить качество жизни, связанное со здоровьем, хотя доказательств определенного положительного эффекта на кардиальные конечные точки неубедительны. IIа А

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список сокращений и условных обозначений

EACPR — Европейская ассоциация кардиоваскулярной профилактики и реабилитации
ESC — Европейское кардиологическое общество
ESO — EuropeanStrokeOrganization
HbAl — гликированный (гликозилированный) гемоглобин
FDA (FoodandDrugAdministration) — Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов в США
SТИМ — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
SCORE (SystematicCoronaryRiskEvaluation) — шкала для определения суммарного СС риска
USPSTF — Специальная группа по профилактическим услугам США
АЗВДП — аллергические заболевания верхних отделов дыхательных путей
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
АКШ — аортокоронарное шунтирование
АО — абдоминальное ожирение
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина
АСК — ацетилсалициловая кислота
БА — бронхиальная астма
БАБ — бета-адреноблокатор
БОД — болезни органов дыхания
БСК — болезни системы кровообращения (сердечно сосудистые заболевания)
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГСД — гестационный сахарный диабет (гипергликемия, выявленная в период беременности, но не соответствующая критериям "манифестного" СД)
ДАД — диастолическое АД
ДИ — доверительный интервал
ЕОК — Европейское общество кардиологов
ЕОА — Европейское общество атеросклероза
ЗНО — злокачественное новообразование
ЗОЖ — здоровый образ жизни
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИзбМТ — избыточная масса тела
ИИ — ишемический инсульт
ИМ — инфаркт миокарда
HM6nST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST электрокардиограммы
КМП — кабинет медицинской профилактики
ИМТ — индекс массы тела
ЛЖ — левый желудочек
Лп(а) — липопротеин(а)
ЛВП — липопротеины высокой плотности
ЛНП — липопротеины низкой плотности
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение
МП — медицинская профилактика
МТ — масса тела
НИЗ — неинфекционные заболевания
НМТ — нарушение мозгового кровообращения
НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе
НГН — нарушение гликемии натощак
ОКС — острый коронарный синдром ОМП — отделение МП — отделение медицинской профилактики
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОР — относительный риск
ОХС — общий холестерин
ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест
ПСА — простат-специфический антиген
РКИ — рандомизированное клиническое исследование
САД — систолическое АД СД — сахарный диабет
СД 2 — сахарный диабет 2 типа
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СМАД — суточноемониторирование АД
СН — сердечная недостаточность
СС — сердечно-сосудистый
ССЗ — сердечно сосудистые заболевания (болезни системы кровообращения)
ТГ — триглицериды
ТИА — транзиторная ишемическая атака
УЗИ — ультразвуковое исследование участковый врач — врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач) участок — терапевтический участок, участок врача общей практики (семейного врача) цеховой врачебный (фельдшерский) участок, фельдшерский участок, комплексный участок
ФК — функциональный класс
ФК NYHA функциональный класс сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации
ФП — фибрилляции предсердий
ФР — фактор риска
ХБОД — хронические болезни органов дыхания
ХБП — хроническая болезнь почек
ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания
ХБОД — Хронические болезни органов дыхания
ХБ — хронический бронхит
ХОБЛ - хронические обструктивные заболевания лёгких
ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности
ХС-ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦВБ — цереброваскулярные болезни
ЦЗ — центр здоровья
ЦМП — центр медицинской профилактики
ЧKB — чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ — электрокардиография

Коэффициенты пересчета
Холестерин: мг/дл = ммоль/л х 38,6
Триглицериды: мг/дл = ммоль/л х 88,5
Глюкоза: мг/дл = ммоль/л х 18