Школа здоровья "Ожирение".

ЗАНАТИЕ 4




Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения. Конкретные шаги процесса снижения веса.

Примерные разгрузочные диеты. Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения могут быть классифицированы на:
- немедикаментозные - преимущественно рекомендации диетологические и по оптимизации физической активности при отсутствии противопоказаний, проводятся лечащим врачом, врачом кабинета/отделения медицинской профилактики, или центра здоровья;
- медикаментозные - проводятся в сочетании с немедикаментозными методами врачами-специалистами (диетолог, эндокринолог и др.) или совместно с лечащими врачами или врачами кабинетов/отделений медицинской профилактики, центров здоровья;
- хирургические - проводятся по специальным показаниям в условиях хирургического стационара врачами-хирургами совместно с врачами диетологами, эндокринологами и др.
Цель коррекции избыточной массы тела - снижение индекса Кетле до 25 кг/м, окружности талии для мужчин менее 94 см, для женщин -менее 80 см. Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени - индекс Кетле ниже 30 кг/м , окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин - менее 88 см.

Целевое снижение массы тела при ожирении - определяется индивидуально, но желательно стремиться (при отсутствии противопоказаний) к общецелевому уровню. Важен учет суммарного сердечно-сосудистого риска. Первичный прием ориентирован на определение показаний для проведения коррекции избыточной МТ и выбора тактики, включает выяснение типа ожирения, интенсивности и длительности, сопутствующих патологических состояний. Первичное обследование должно включать оценку модели профилактического поведения. Понятие "модели профилактического поведения" включает оценку отношения пациента к выявленной избыточной МТ (ожирению), желание снизить МТ и готовность следовать врачебным назначениям и советам. Опыт научных исследований показывает, что прогнозируемый успех в снижении избыточной МТ чаще наблюдается у пациентов с активным отношением к своему здоровья, имеющих желание к оздоровлению, но испытывающих потребность в медицинской помощи, т.к. они понимают, что самостоятельно справиться с проблемой им будет непросто (модель осознанной потребности в медицинской помощи). Первичный прием пациента с избыточной МТ/ожирением может быть проведен как лечащим врачом, так и в кабинете медицинской профилактики/центре здоровья.

Большинство пациентов с избыточной МТ выражают желание нормализовать вес, однако не во всех случаях это желание осознано и сопряжено с желанием "действовать". Таким пациентам может быть показана консультация психолога (если имеется такая возможность). Вместе с тем, врач медицинской профилактики должен обладать базовыми навыками проведения мотивационных консультаций с профилактической целью повышения осознанного отношения к здоровью и оздоровлению пациентов с поведенческими факторами риска, к которым относятся и пищевые привычки (пищевое поведение). Именно в этой связи на первичном приеме следует обратить внимание на оценку желания пациента к снижению избыточной МТ, что устанавливается простым опросным методом. Если у пациента нет такого желания, то ему на первом этапе необходимо провести, по крайней мере, краткое консультирование, в котором важно дать информацию о необходимости контроля массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. На основании обследования уже на первичном приеме исключаются лица с абсолютными и относительными противопоказаниями. С этими пациентами (или их родственниками) проводится беседа и вручается санитарно-просветительный материал в виде памяток, листовок, брошюр, справочных материалов и др. Лица с нормальной МТ получают также краткий совет по здоровому питанию и контролю массы тела. Пациентам, выражающим желание снизить избыточную МТ, но имеющим ряд противопоказаний может быть предложена по возможности индивидуальная тактика.

Лица, практически здоровые, но с избыточной массой тела (ИМТ в пределах 25,0-29,9), не имеющие дополнительно других ФР (курение, дислипидемии, нарушенная толерантность к углеводам и др.) приглашаются для группового консультирования (школы здоровья) или им рекомендуется повторный визит, содержание консультирования на повторном визите аналогично теме занятия в Школе здоровья при избыточной МТ.

Лицам с ИМТ >30,0 с диагнозом ожирение и лицам с избыточной МТ (ИМТ 25,0-29,9), имеющие сопутствующие ФР, назначаются на повторные визиты, с ними проводится повторное поддерживающее консультирование и контроль массы тела.

Возможно назначение дополнительного (строго по показаниям) на фоне диетотерапии медикаментозного и/или хирургического лечения. При необходимости назначаются консультации других специалистов: эндокринолога, психотерапевта, рефлексотерапевта, врача ЛФК, хирурга и др. Всем пациентам рекомендуется самоконтроль МТ.

Медикаментозная коррекция ожирения

Применение лекарственных средств показано при:

- Неэффективности диетотерапии и других методов немедикаментозного вмешательства;

- Осложненных формах ожирения (лечение сопутствующей патологии);

- При индексе МТ более 30 кг/м и более в любом случае и индексе 27 кг/м и выше при наличии АО или факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Можно сразу назначать лекарственную терапию на фоне диеты.

- Вторичном ожирении, когда имеется патология со стороны эндокринной системы (лечение основной патологии). br>
Все препараты, назначаемые больным ожирением, используются строго по показаниям и противопоказаниям. Противопоказаниями для лекарственного лечения являются: детский возраст; беременность; наличие в анамнезе серьезных побочных эффектов при применении препаратов аналогичного типа; одновременное применение препаратов сходного механизма действи

Лекарственные средства, применяемые при ожирении делятся на следующие группы:

- Непосредственно используемые при ожирении
- Гормональные, улучшающие обмен веществ
- Витамины, аминокислоты и минералы, помогающие сбалансировать редуцированный рацион
- Симптоматические препараты: гипотензивные, мочегонные, слабительные, гепатотропные, противодиабетические, гиполипемические и др.

По механизму действия препараты 1ой группы для лечения ожирения можно условно разделить на 2 подгруппы:

• Центрального действия, снижающие аппетит: аноректики, воздействующие на адренергические серотонинергические структуры (конкретные препараты и их дозировки определяются лечащим врачом, т.к. имеются противопоказания к применению каждого из них)

• Уменьшающие всасывание пищи - средства желудочно-кишечного воздействия: орлистат - ингибитор панкреатической липазы. Снижает всасывание жиров на 30%. Назначается врачом в индивидуальной для каждого пациента дозе.

• Лечение орлистатом можно продолжать до 6 месяцев под медицинским контролем. Возможны повторные курсы. С точки зрения доказательной медицины нет сведений об эффективном и безопасном долгосрочном их применении.

Хирургические методы коррекции при ожирении.

• Инвазивные консервативные (плазмоферез, гемосорбция и др.) и хирургические (гастропластика, формирование "малого" желудка, резекция кишки и др. методов) чаще всего применяются по строго определенным жизненным показаниям, когда имеется ожирение высоких степеней, с индексом массы тела более 35 и сопутствующими факторами риска и/или заболеваниями, не корригируемыми консервативно и/или протекающими с типичными осложнениями (вторичные эндокринные нарушения, грыжа позвоночного столба, тяжелый коксоартроз и др.).

• Более щадящие операции липосакции, липорезекции с пластикой брюшной стенки и др. имеют больше косметическое значение и могут проводиться в отсутствии общеизвестных общехирургических противопоказаний, по желанию пациента. Конкретные шаги процесса снижения веса.

Каких продуктов следует избегать при похудании? Их, конечно, довольно много, но основные из них это: конфеты, сахарный песок, пирожные, вся сдобная выпечка, восточные сладости, орехи, кремы, сливки, сметана, сливочное мороженое, майонез, чипсы, жареный картофель, сухофрукты, жирные сорта мяса, гусь, индейка, свинина, жирная ветчина, шпик, мозг, копченые колбасы, жареная колбаса, любые паштеты, консервы с маслом, плавленые сыры, маргарин, животные жиры, жирные супы, все прохладительные напитки с сахаром, все спиртные напитки.
Полностью исключать жиры из пищи не надо, так как в них содержится ряд жизненно важных веществ и витаминов. Жиры, помимо высокой энергетической ценности (1 г жира привносит в организм 9,3 ккал), имеют важное биологическое значение, в частности в жирах содержатся такие жирные кислоты (линолевая, арахидоновая), которые необходимы для жизнедеятельности и не синтезируются в организме. Они присутствуют, в основном, в растительных нерафинированных жирах (нерафинированное растительное масло). Кроме того, такие витамины, как А, Д, Е и некоторые другие, преимущественно содержатся в жировых продуктах животного происхождения. Поэтому полное исключение жиров из пищи недопустимо. Жиры должны составлять 20-25 % суточного калоража, из них 2/3 должно приходиться на растительный жир (подсолнечное, кукурузное, оливковое и прочие масла) и 1/3 – на животный жир (сливочное масло, сметана, молоко).

Нерегулярное питание, прием пищи 1-2 раза в день, еда на ночь могут свести к минимуму все ваши старания. Поэтому необходимо есть 4, а лучше 5 раз в день. Это должен быть завтрак, полдник, обед, ужин и вечерняя легкая трапеза. Количество калорий можно распределить следующим образом: по 25 % в крупные приемы пищи и по 12,5 % - в легкие, то есть: завтрак – 25 %, полдник – 12,5 %, обед – 25 %, ужин – 25 %, последняя вечерняя еда – 12,5 %. Очень важно, чтобы ужин был не позднее 17-18 часов, а последняя вечерняя трапеза – не позднее 19-20 часов и состояла преимущественно из свежих фруктов, стакана кефира или легкого овощного салата. Ни в коем случае не ешьте поздно вечером, а тем более ночью.

Кроме того, диетологи советуют периодически, примерно 1 раз в неделю устраивать разгрузочные дни. При небольшой физической работе — мясные: 280—350 г отварного мяса без соли, с овощным (лучше капустным) гарниром; творожные: 500—600 г творога с 2—3 стаканами чая или кофе с молоком без сахара. В свободные от работы время рекомендуются яблочные (1500 г яблок), арбузные (1,5—2 кг мякоти арбуза), простоквашные или кефирные (1,5 л), молочные (5—6 стаканов), сметанные (300—400 г сметаны) дни. Пища распределяется равномерно в течение дня на 5 приемов.

Очень часто от ожирения пытаются избавиться голоданием. Без вреда для здоровья этот метод может быть применен только после проведенного обследования и под наблюдением врача. Ни в коем случае нельзя полностью прекращать прием пищи людям, ежедневно принимающим таблетки или уколы, страдающим сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, психическими заболеваниями, желчнокаменной болезнью, язвенной болезнью желудка, и при многих других заболеваниях. Так что это очень ответственное решение – начать лечить голоданием – может принять только врач. Необходимо отметить, что голодание хотя и действенный способ избавления от ожирения, но более чем в 80 % случаев заканчивается тем, что при прекращении голодания в течение нескольких месяцев вес вновь нарастает. Однако, это не дискредитирует метод сам по себе, надо только помнить, что после прекращения голодания человек должен соблюдать диету.

Что касается лечения ожирения с помощью лекарственных растений, то как один из вспомогательных методов в комплексном лечении фитотерапия может быть использована, но лишь под наблюдением специалистов – терапевта, диетолога, невропатолога и т.п. Всегда нужно помнить, что растения и препараты из них – это лекарства и относиться к ним надо очень осторожно, принимать только по назначению специалиста.

Диеты для разгрузочных дней подбираются с учетом сопутствующей патологии. При сердечной недостаточности лучше назначать арбузные, яблочные дни, почечной патологии - рисово-компотные, язвенной болезни - молочные, панкреатите - творожные, рыбные, мясные, колите - кефирные.

Разгрузки назначаются лечащим врачом на фоне вышеописанных диет, диетотерапии.

Рекомендуемые разгрузочные дни:

Молочный: до 1,5 л в сутки кисломолочных продуктов (простокваши, ацидофилина, кефира) или молока – по 200 - 250 мл 6 раз в день.
Творожный: 500-600 г творога 9%-ной жирности и 400 мл отвара шиповника, 400 мл обезжиренного кефира распределить на 4-5 приемов в сутки. Яблочный: 1,5 кг яблок кисло-сладких сортов на сутки – по 300 г 5 раз в день.

Мясоовощной: 400 г отварной нежирной говядины, до 1 кг сырых или приготовленных на пару овощей и 400 мл отвара шиповника разделить на 6 приемов.

Из овощей рекомендуются кабачки, огурцы, баклажаны, морковь, свекла, капуста – можно в виде салатов с добавлением масла.

Калиевый: 500г кураги и чернослива (размоченной) на 5 приемов.

Рисово-компотный: 1,2 кг свежих или 250г сушеных фруктов, 50г риса на 5 приемов.

Рыбный: 400г отварной рыбы в течение дня на 4 приема с капустным листом.

Салатный: 1,5 кг свежих овощей в виде салата с добавлением зелени и растительного масла (1ст.л.).

Роль физической активности в процессе снижения веса.

Дисбаланс потребления энергии (питание) и расхода энергии (физическая активность) в большинстве случаев является причиной возникновения ожирения, которое, в свою очередь, также связано с увеличением риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета II типа и некоторых видов рака. Кроме того, малоподвижный образ жизни в сочетании со злоупотреблением солью и наличием избыточного веса способствуют развитию артериальной гипертонии, которая является основным фактором риска развития мозгового инсульта.

Повышение физической активности в комплексе с низкокалорийной диетой способствует большему снижению избыточного веса, чем использование только диеты или только физических тренировок. Особенно важна физическая активность (ФА) для предупреждения увеличения веса после окончания применения низкокалорийной диеты. Регулярные физические упражнения способствуют увеличению скорости метаболизма снижению избыточной МТ и АО за счет жировой массы. Физическая активность способствует снижению ОХС, ХС ЛНП, ТГ, увеличению отношения ХС ЛВП/ХС ЛНП.

Наиболее эффективным средством является увеличение повседневной физической активности, тем более, что тучные люди более склонны к малоподвижному образу жизни. Сразу изменить образ жизни трудно, нередко и противопоказано, т.к. повышение ФА, особенно при бесконтрольном режиме сводится к нерегулярным занятиям, иногда с модными тренажерами с неоправданно большими нагрузками, что может навредить не только суставам и связкам, но и сердцу, и сосудам.

Необходимо составить поэтапную, индивидуальную схему двигательной активности, расширяя ее по мере снижения массы тела. В большинстве случаев у лиц с ожирением такие рекомендации даются специалистами по лечебной физкультуре.

Умеренная ФА в течение 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю снижает риск преждевременной смерти, а также риск развития ишемической болезни сердца и инсульта, артериальной гипертонии, сахарного диабета II типа и депрессии. Занятия же от 150 до 300 минут в неделю (5 часов) приносят дополнительную пользу для здоровья: снижается риск развития рака толстой кишки и рака молочной железы, а также снижается риск наращивания избыточной массы тела.

Существует понятие минимального уровня ФА, которым необходимо заниматься, чтобы достичь тренированности сердечно-сосудистой системы. Общее время занятий может быть суммировано в течение дня, но длительность одного занятия ФА должна быть не меньше, чем 10 минут. Это связано с тем, что существует некая пороговая доза, минимальная по времени и интенсивности, необходимая для получения эффекта тренированности ССЗ.

Длительность занятий ФА для достижения рекомендованного уровня зависит от ее интенсивности. Так, при занятиях умеренной ФА, что соответствует сжиганию 3,5-7 ккал/мин, рекомендованная продолжительность занятий в общей сложности должна быть 30 минут в день. В среднем это приводит к расходу энергии приблизительно в 150 ккал. При интенсивной ФА сжигается более 7 ккал/мин, соответственно продолжительность занятий ФА для сжигания 150 ккал, составляет 22 мин.

Если эти расчеты перевести на язык реальных физических нагрузок, то можно сказать, что для того, чтобы сжечь 150 ккал необходимо:

- 45 минут мыть окна или пол;
- 45 минут играть в волейбол;
- 30 минут ездить на велосипеде (проехать 8 км);
- 30 минут танцевать (быстрые танцы);
- 30 минут ходить пешком (пройти 3 км);
- 20 минут плавать;
- 20 минут играть в баскетбол;
- 15 минут бежать (1,5-2 км);
- 15 минут подниматься по лестнице;

Чем выше интенсивность нагрузки, тем меньше времени необходимо для того, чтобы израсходовать это количество энергии.

Все взрослые должны избегать малоподвижного образа жизни. Небольшая ФА лучше, чем ее полное отсутствие, и взрослые, которые хотя бы сколько-нибудь физически активны, получают некоторую пользу для своего здоровья.
Для получения существенной пользы для здоровья взрослые должны заниматься умеренной ФА, по крайней мере, 150 минут в неделю (2 часа и 30 минут) или 75 минут (1 час и 15 минут) интенсивной аэробной ФА, или эквивалентной комбинацией умеренной и интенсивной ФА.
Продолжительность одного занятия аэробной ФА должна быть не менее 10 минут и предпочтительно равномерно распределена в течение недели.
Для получения дополнительной и более значительной пользы для здоровья взрослые должны увеличивать свою аэробную ФА до 300 минут в неделю (5 часов) умеренной ФА или 150 минут в неделю интенсивной ФА или эквивалентной комбинацией умеренной и интенсивной ФА. При занятиях сверх этого может быть получена большая польза для здоровья.
Взрослые также должны 2 дня в неделю или более заниматься умеренной или интенсивной ФА для укрепления мышечной системы, вовлекающие все группы мышц, что обеспечивает дополнительную пользу для здоровья.
Большинству пациентов нет необходимости заниматься интенсивной ФА. Польза для здоровья может быть получена от физических нагрузок от низкого до умеренного уровней.

Даже если у пациента имеется несколько факторов риска ССЗ, он может безопасно повышать уровень физической активности до умеренного!
Занятия умеренной физической активностью от 30 до 60 минут или интенсивной физической активностью от 20 до 40 минут обеспечивают максимальный эффект при минимальном риске. Специалисты в области физической активности для снижения риска повреждений также советуют проводить разминку перед основной нагрузкой и постепенное прекращение занятий и растягивания после физической нагрузки. Разминка и постепенное прекращение занятий могут быть небольшой частью физической активности, также как и медленная ходьба. Легкое растягивание мышц можно делать во время занятий физической активностью. Проводить каждое растягивание рекомендуется 5-10 секунд, но не резко.

Дневник питания

"Дневник питания" заполняется пациентом ежедневно, на протяжении недели. Рекомендуется обучить пациента по возможности проводить подсчет калорийности самому, для чего рекомендовать таблицы. Дневник контролируется врачом при очередном визите, он позволяет проанализировать пищевой рацион, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи. В то же время ведение "дневника питания" способствует формированию осознанного отношения пациента к своему питанию, позволяет выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению веса и выделить преодолимые нарушения, спланировать индивидуальный пищевой рацион.
Анализ "дневника питания" помогает врачу повысить умение пациента манипулировать своей диетой для достижения желаемых результатов, выявить причину неудач, объем и характер необходимой коррекции. В целом такое сотрудничество увеличивает конструктивное взаимодействие "пациент - врач".
При рекомендациях о ведении "дневника питания" для пациента врач должен дать ясные указания пациенту, выбрать метод более удобный и легкий для пациента совет, не требовать больше информации, чем необходимо, объяснить необходимость заполнения дневника сразу после приема пищи, а не по памяти. При анализе "дневника питания" врач должен использовать записи для анализа и советов, но не для нравственной оценки действий пациента, не проявлять недоверия. Записи – это помощь, а не отчет.

Пример заполнения "дневника питания"

Продукты (перечисляется вся пища, съеденная на сутки) Калорийность 100 г родукта, ккал (оценивается по таблице) Количество, в граммах Калорийность Съеденного продукта (блюда), ккал Йогурт 5% 125 ккал 200 г 250 ккал Хлеб 190 ккал 1кусок -25г 45 ккал Масло растительное 760 ккал 1 ст.л. -15г 114 ккал И т.д. Итого за сутки (сумма ккал)

Калорийность основных продуктов питания (ккал на 100 г):

Молоко 3%,кефир 59 Готовая рыба (сиг, навага, треска, щука, ледяная) 70-106 Сметана 30% 294 Говядина готовая 267 Сливки 20% 206 Свинина готовая 560 Творог жирный 226 Куры готовые 160 Творог 9% 156 Хлеб ржаной 190 Сырки творожные 315-340 Хлеб пшеничный 203 Творог нежирный 86 Булки, сдоба 250-¬300 Брынза 260 Сахар 374 Плавленые сыры 270-340 Карамель 350¬-400 Сыр твердый 350-400 Шоколад 540 Мороженое 226 Мармелад, пастила, зефир 290-¬310 Масло сливочное 748 Халва 510 Маргарины 744 Пирожное 350-¬750 Масло растительное 898 Варенье, джемы 240-¬280 Майонез 627 Колбаса вареная, сосиски 260 Овощи 10-40 Колбаса полукопченая 370¬-450 Картофель 83 Колбаса сырокопченая 500 Фрукты 40-50 Яйца куриные (2 шт.) 157 Компоты, фруктовые соки 50-100 Сельдь 234 Консервы рыбные в масле 220¬-280 Консервы рыбные в томате 130¬-180